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医疗纠纷中如何封存病历

2011-08-16
医疗纠纷中如何封存病历

 

在医患纠纷中,患方通常处于弱势地位,而解决纠纷最重要的一个环节就是要全面掌握病历及相关资料。病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过失起着其他证据难以替代的证明作用。一段时间以来,本所法律专家团接到了很多有关病历方面的患者家属咨询。有的因为对如何处理医患纠纷不知所措,甚至不知道该怎样封存病历,丧失了有利时机,合法权益也得不到维护;有的人认为医生为了掩盖自己的过错篡改病历……对封存病历需要注意的问题统一归纳如下:
  医患发生纠纷,患方首先要做的就是封存病历和领取客观病历复印件。这既是为今后正确处理医疗纠纷做证据准备,也是《医疗事故处理条例》(下称条例)赋予患方的权利。《医疗事故处理条例》第十条、第十六条、第五十六条第㈡项对此有明确的规定。
  
  封存病历的步骤
  一、提出封存要求:到医院医务处(科)提出封存病历的要求,如果遭拒,可向该院所在地区的卫生局医政处(科)举报,要求卫生行政机关督促医院履行义务。
  二、点清病历页数:病历调来后,由于医院一般会依据条例拒绝患方阅读的要求,而且病历内容多,专业性强,患方也很难在短时间内看明白,所以患方需要注意的是清点病历页数,然后在医患双方在场的情况下将全部病历复印并封存。
  三、封存复印件:为了不致影响医院对病历的管理,现在一般都是封存病历的复印件。患方应在封存件的边缘处签字并注明封存日期。
  
  病历都包括什么
  主观病历:病历分为主观病历和客观病历。主观病历是医务人员根据患者的主诉、症状、体征,并结合各项化验、检查,作出的诊断和治疗方案,并根据患者在治疗过程中病情的变化调整治疗方案。根据条例规定,它包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。主观病历反映了医务人员对患者疾病的认识和治疗方案的制定及调整过程。
  客观病历:客观病历主要是对患者进行各项检查和治疗护理过程的客观记录。根据条例规定,它包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的病历资料。
  复印领取客观病历主观病历也可封存
  根据条例规定,患方在医院只能复印并领取客观病历。但是患方却可以主动要求将主观性病历资料一并进行封存。因为《条例》规定主观性病历资料应当在医患双方在场情况下封存和启封,但并没明确封存主观性病历资料是医疗机构应履行的义务还是可选择的权力,患者要充分利用这一权利。如果患方想得到全部病历,只能在诉讼阶段,依照民事诉讼法律规定在法庭交换证据时实现。
  
  怀疑病历作假怎么办
  近几年在医疗纠纷的诉讼中,医患双方对病历的真伪、涂改争议时有发生,本所律师专家团也多次接到读者就此类问题提出的咨询。根据多年代理此类案件的体会,提出以下建议:
  
  一、一定要请有多年临床工作经验的医师协助核查病历;
  二、对有疑点的部分,在诉讼阶段,一定要拿病历的原件仔细核查。病历的刮痕、涂改都是通过病历原件发现的,很难从复印件中察觉;
  三、不要对病历上的姓名、床号、日期等项偶然发生个别、孤立的笔误过多注意,但是如果上述项目发生一系列错误,就要引起注意,考虑该病历是否存在重新书写或修改的可能。
  四、重点要突出。修改和造假一般都发生在医疗过错之后的病历上。如果修改病历往往会留下一些蛛丝马迹,同时此时的医院往往会请专家会诊,根据律师的经验,专家会诊记录尤其是外院专家会诊对患者病情变化的分析和判断,对于患方的疑点会有所启发。
  造假病历法庭不采信
  病历修改、造假,由于专业性强,而且往往是该病历的主管医师亲自修改,所以隐蔽性强,很难发现。但是病历,尤其是住院病历,是由医院诸多科室、诸多医务人员共同完成的,若想全面修改病历、造假,工程浩大,动静不小,在现行医院的管理条件下,尤其在大医院是不可能的。一旦病历造假经法庭确认,根据规定,鉴定机构会拒绝鉴定,医院将为此承担举证不能的法律后果。

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